Erklæring om at utførelse er i samsvar med forskrift om maritime elektriske anlegg (se § 6)
Installatør:	Telefon:
Adresse:
Type anlegg:
Fartøynavn:	Kjenningsbokstaver:
Reders/eiers adresse:
Anvendte normer (se forskriftens § 5):
Nr.:	Navn:
Eventuelle andre tekniske spesifikasjoner:
Undertegnede erklærer at anlegget er kontrollert (se § 6) og oppfyller sikkerhetskravene i forskriftens kapittel IV. Dokumentasjon i henhold til § 6 er overlevert reder/eier.
Sted/dato
Underskrift/Firmastempel
Underskriverens navn
Stilling
(blokkbokstaver)

HR-128 Revidert 08/03

Kjell Anders Thorgersen

2016-09-26

Magnussen, Henriette

Direktoratet for brann- og eksplosjonsvern